ADHD

ADHD - 定義・診断基準

DSM-W の診断基準

注意欠陥多動性障害

A.(1)か(2)のどれか
(1) 以下の不注意の症状のうち6つ(またはそれ以上)が少なくとも6ヶ月以上続いたことがあり、その程度は不適応的で、発達の水準に相応しないもの:
○ 不注意
(a) 学業、仕事、またはその他の活動において、しばしば綿密に注意することができない、または不注意な過ちをおかす。
(b) 課題または遊びの活動で注意を持続することがしばしば困難である。
(c) 直接話しかけられたときにしばしば聞いていないように見える。
(d) しばしば指示に従えず、学業、用事、または職場での義務をやり遂げることができない(反抗的な行動、または指示を理解できないためではなく)。
(e) 課題や活動を順序立てることがしばしば困難である。
(f) (学業や宿題のような)精神的努力の持続を要する課題に従事する事をしばしば避ける、嫌う、またはいやいや行う。
(g) (例えばおもちゃ、学校の宿題、鉛筆、本、道具など) 課題や活動に必要なものをしばしばなくす。
(h) しばしば外からの刺激によって容易に注意をそらされる。
(i) しばしば毎日の活動を忘れてしまう。

(2) 以下の多動性―衝動性の症状のうち6つ(またはそれ以上)が少なくとも6ヶ月以上持続したことがあり、その程度は不適応的で、発達水準に相応しない:
○ 多動性
(a) しばしば手足をそわそわと動かし、またはいすの上でもじもじする。
(b) しばしば教室や、その他、座っていることを要求される状況で席を離れる。
(c) しばしば、不適切な状況で、余計に走り回ったり高い所へ上ったりする(青年または成人では落ち着かない感じの自覚のみに限られるかも知れない)。
(d) しばしば静かに遊んだり余暇活動につくことができない。
(e) しばしば"じっとしていない"または、まるで"エンジンで動かされるように"行動する。
(f) しばしばしゃべりすぎる。
○ 衝動性
(g) しばしば質問が終わる前に出し抜けに答え始めてしまう。
(h) しばしば順番を待つことが困難である。
(i) しばしば他人を妨害し、邪魔する(例えば会話やゲームに干渉する)

B.多動性・衝動性または不注意の症状のいくつかが7歳以前に存在し、障害を引き起こしている。
C.これらの症状による障害が2つ以上の状況(学校や仕事など)と家庭において存在する。
D.社会的、学業的または職業的機能において、臨床的に著しい障害が存在するという明確な証拠が存在しなければならない。
E.その症状は広汎性発達障害、精神分裂病、または他の精神病性障害の経過中にのみ起こるものではなく、他の精神疾患(例:気分障害、不安障害、解離性障害、または人格障害)ではうまく説明されない。

病型に基づくコード番号をつけること:
314.01  混合型
314.00  不注意優勢型
314.01  多動性−衝動性優勢型

ICD-10 研究用診断基準

F90 多動性障害

G1.不注意:次の症状のうち少なくとも6項目が、6ヶ月以上持続し、その程度は不適応を起こすほどで、その子どもの発達段階と不釣合いであること。
(1)学校の勉強・仕事・その他の活動において、細かく注意を払えないことが多く、うっかりミスが多い。
(2)作業や遊戯の活動に注意集中を維持できないことが多い。
(3)自分に言われたことを聞いていないように見えることが多い。
(4)しばしば指示に従えない、あるいは学業・雑用・作業上での仕事を完遂することができない(反抗のつもり、または指示を理解できないためではなく)。
(5)課題や作業をとりまとめるのが下手なことが多い。
(6)宿題のように精神的な集中力を必要とする課題を避けたり、ひどく嫌う。
(7)学校の宿題・鉛筆・本・玩具・道具など、勉強や活動に必要な特定のものをなくすことが多い。
(8)外部からの刺激で容易に注意がそれてしまうことが多い。
(9) 日常の活動で物忘れをしがちである。

G2.過活動:次の症状のうち少なくとも3項目が、6ヶ月間以上持続し、その程度は不適応を起こすほどで、その子どもの発達段階と不釣合いであること。
(1)座っていて手足をもぞもぞさせたり、身体をくねくねさせることがしばしばある。
(2)教室内で、または着席しておくべき他の状況で席を離れる。
(3)おとなしくしているべき状況で、ひどく走り回ったりよじ登ったりする(青年期の者や成人ならば、落ち着かない気分がするだけだが)。
(4)遊んでいるときに過度に騒がしかったり、レジャー活動に参加できないことが多い。
(5)過剰な動きすぎのパターンが特徴的で、社会的な状況や要請によっても実質的に変わることがない。

G3.衝動性:次の症状のうち少なくとも1項目が、6ヶ月間以上持続し、その程度は不適応を起こすほどで、その子どもの発達段階と不釣合いであること。
(1)質問が終わらないうちに、出し抜けに答えてしまうことがよくある。
(2)列に並んで待ったり、ゲームや集団の場で順番を待てないことがよくある。
(3)他人を阻止したり邪魔したりすることがよくある(例;他人の会話やゲームに割り込む)
(4)社会的に遠慮すべきところで、不適切なほどに過剰にしゃべる。

G4.発症は7歳以前であること

G5.広汎性:この基準は複数の場面で満たされること。たとえば、不注意と過活動の組み合わせが家庭と学校の両方で、あるいは学校とそれ以外の場面(診察室など)で観察される。(いくつかの場面でみられるという証拠として、通常複数の情報源が必要である。たとえば、教室での行動については、親からの情報だけでは十分とはいえない)

G6.G1−G3の症状は、臨床的に明らかな苦痛を引き起こしたり、あるいは社会的・学業的・仕事面での機能障害をひき起こすほどであること。

G7.この障害は広汎性発達障害(F84.-)、躁病エピソード(F30.-)、うつ病エピソード(F32.-)、または不安障害(F41.-)の診断基準をみたさないこと。

ICD-10 ガイドライン

F90 多動性障害

 この一群の障害は早期の発症、著しい不注意と持続した課題の遂行が出来ないことを伴った調節不良な多動、そしてこのような行動特徴がさまざまな状況でも、いつまでも持続していることによって特徴づけられる。
体質的異常がこのような障害の正因として重要な役割をになうと一般的に考えられているが、現時点では特異的病因は不明である。近年、このような症候群に「注意欠陥障害」という診断名の使用が推奨されている。ここでそれを用いない理由は、まだ受け入れられていない心理学的過程の知識を含んでいること、そしてさまざまな問題によって不安になったり、没頭していたり、あるいは「夢想的」で無感情な小児を含むということを示唆するからである。

 しかしながら、不注意という問題は、行動という見地から、これらの多動症候群の中心的な特徴を構成することは明らかである。
多動性障害の早期(通常生後5年以内)に生じる。その主な特徴は、認知の関与が必要とされる活動を持続できず、どれも完結することなく1つの活動から次の活動へと移る傾向であり、そしてそれに体制化されない調節不良の過度の運動をともなう。このような問題は通常、学齢期を通じて持続し、時に成人期まで持続するが、しかし多くの例で通常、次第に行動や注意の改善が見られる。慮がない。他の子どもとの関係では人気がなく、孤立しがちで、認知の障害が通常みられ、運動発達や言語発達の特異的な遅れが不相応に頻繁にみられる。

 他のいくつかの異常が合併することがある。多動児はしばしば向こう見ずで、衝動的で、事故を起こしやすく、熟慮の末の反抗というよりは軽率な規則違反を犯すため、しつけの問題とされることになる。彼らの大人との関係では、しばしば社会的な抑制が欠如し、ふつうにみられるはずの注意や遠反社会的行動と低い自己評価が二次的に合併することがある。したがって、しばしば多動と「社会化されない行為障害」などのような、周囲に迷惑を及ぼすような他の行動パターンと重複する。しかしながら、現在における知見では、多動が主な問題となる一群を分離することを推奨する。
多動性障害は男児に女児の数倍多く出現する。

 読みの困難(および/又は他の学業上の問題)を随伴するのが普通である。

診断ガイドライン

注意の障害と多動が基本的特徴である。両者が診断に必要であり、1つもしくはそれ以上の状況で両者を明らかにしなければならない(たとえば家庭、教室、病院など)。
  注意の障害は、課題を未完成で中止したり、活動が終わらないうちに離れてしまったりすることで明らかになる。こういった子どもたちはしばしば1つの活動から次の活動へ移るが、おそらく他のことに気が散り、1つの課題に注意を集中できないためと思われる(しかし臨床検査では通常、異常な程度の知覚や認知の転導性を示さない)。持続性と注意の欠陥は、その子どもの年齢とIQから考えて過度な場合にのみ診断されるべきである。

  多動は、とくにおとなしくしていなくてはならない状況において、過度に落ち着きがないことを意味する。状況によって、走り回り跳ね回る、あるいは座ったままでいるべきときに席から立ち上がる、あるいは過度にしゃべり騒ぐ、あるいはもじもじそわそわしていることが含まれる。
判定の基準は、状況から予想される程度より活動が過度でかつ、同じ年齢とIQの他の小児と比較して活動が過度であることが必要である。この行動特徴が最も顕著となるのは、行動の自己統制が高度に必要とされる、構造化され組織化された状況である。

  以下の随伴する特徴は診断に必ずしも必要でもないが、診断の確認に役立つ。社会的関係での抑制欠如、多少危険な状況でも向こうみずであること、社会的規則に対する衝動的な軽視(他人の活動に干渉したり妨げたり、他人が質問を終わらないうちに答えたり、順番を待つのが困難であったりすること)などである。 学習の障害と運動の不器用さはきわめてしばしばみられ、これらが存在するときは個別に(F80-F89)に記載されるべきであり、これらはこの多動性障害を実際診断するさいの基準の一部にしてはならない。

 行為障害の症状は主診断の基準でも包含基準でもない。しかしその症状が存在するかしないかは、この障害の主な下位分類の基準となる(以下参照せよ)
  特徴的な問題行動は早期に発現(6歳以前)し、長く持続するものである。しかしながら、入学前には正常範囲の幅が大きいので、多動と認定するのは困難である。学齢以前の幼児では程度が極度の場合のみ診断がなされる。 多動性障害と診断することは成人期でも可能である。基本的には小児期と同様であるが、注意と行動に関しては発達に見合った基準を考慮して診断しなければならない。多動が小児期に存在し、しかし現在はなく反社会的人格障害や物質乱用などの他の状態になっている場合には、以前の状態ではなく現在の状態でコード化する。

鑑別診断

 

障害が混合していることが普通であり、そして広汎性発達障害がある場合には、それが優先する。診断で主に問題となるのは行為障害との鑑別である。多動性障害はその診断基準が満たされれば、行為障害に優先して診断される。しかしながら、軽度の過動と不注意は行為障害でも一般にみられる。多動と行為障害の特徴がいずれも存在し、しかも他動が広汎で重篤な場合には、「多動性行為障害」(F90.1)と診断されるべきである。   さらに問題は、多動性障害に特徴的なものとはいくぶん異なる種類の過動と不注意が、不安あるいはうつ病性障害の症状として起こることがあるという事実である。したがって激越うつ病性障害の典型的な症状である落ち着きのなさから、多動性障害の診断を導きだしてはならない。同様に、しばしば重篤な不安の症状としての落ち着きのなさから多動性障害の診断を導き出してはならない。もし不安定性障害の1つの基準(F40-,F41-,F43-あるいはF93-)が満たされるならば、不安と結びついた落ち着きのなさとは別に多動性障害の随伴が明らかでない限り、それが多動性障害に優先する。同様に、気分障害(F30 -F39)の診断基準が満たされるならば、単に注意集中が障害され、精神運動性激越があるという理由で多動性障害を付加して診断してはならない。二重診断は、気分障害の単なる部分症状ではないことが明確に示される多動性障害が存在する場合にのみなされるべきである。
  小児の多動行動が学齢期に急激に発症する場合には、あるタイプの反応性障害(心因性かあるいは器質性)、躁状態、分裂病あるいは神経学的疾患(たとえば、リュウマチ熱)によるものが多い。

(除く)
不安障害(F41.-あるいはF93.0)
気分(感情)障害(F30-F39)
広汎性発達障害(f84.-)
精神分裂病(F20.-)

F90.0 活動性および注意の障害

 満足のいく多動性障害の下位分類は、いまだに不確定である。しかしながら、青年期や成人期における転帰は攻撃性、非行あるいは反社会的行動を伴っているかどうかによって大きく影響されることが追跡調査によって示されている。したがって、主要な下位分類はこのような特徴が合併するかしないかによってなされる。多動性障害(F90.-)のすべての診断基準が満たされるが、F91.-(行為障害)の診断基準が満たされないときにF90.0とコード化されるべきである。

(含む)
多動を伴った注意欠陥障害あるいは注意欠陥症候群
注意欠陥他動性障害

(除く)
行為障害を伴った多動性障害(F90.1)

F90.1 多動性障害

 多動性障害(F90.-)のすべての診断基準、および行為障害(F91.-)のすべての診断基準の満たされるときに、コード化がなされるべきである。
  行為障害は反復し持続する反社会的、攻撃的あるいは反抗的な行動パターンを特徴とする。そのような行動は、最も極端なときには、年齢相応に社会から期待されるものを大きく逸脱していなければならない。それゆえ通常の子どもっぽいいたずらや青年期の反抗に比べてより重篤である。単発の反社会的あるいは犯罪的行為は、それ自体では、持続的な行動パターンを意味するこの診断の根拠とはならない。 行為障害の特徴は、他の精神科的病態の症状でもありうるので、その場合には基礎にある診断コード化すべきである。
  行為障害は症例によっては、非社会性人格障害へと発展することがある(F60.2).行為障害はしばしば、不満足な家族関係や学校での失敗を含む、不利な心理的社会的環境と関連しており、それは普通男児に多く認められる。情緒障害との区別は十分妥当性がある。多動とは明確に分離されず、しばしば重なり合う。

診断ガイドライン

 行為障害の存在についての判断は、小児の発達レベルを考慮に入れなければならない。たとえば、かんしゃくは3歳児の発達段階では正常範囲であり、単にそれがあるだけでは診断の根拠とはならない。同様に、(暴力犯罪のような)他人の市民権の侵害は、ほとんどの7歳児の能力の範囲内にはないので、そのためこの年齢層にとっての必要な診断基準とはならない。 診断の基礎となる行動の例は、次のようなものである。過度の喧嘩やいじめ、動物や他人への残虐行為、所有物へのひどい破壊行為、放火、盗み、繰り返し嘘をつくこと、学校のずる休みと家出、度重なるひどい癇癪、反抗的で挑発的な行動、持続的で激しい反抗。これらのうちどれでも、その程度が重篤であれば、診断にとって十分であるが、単発の反社会的行為はその限りでない。

  除外基準には、分裂病、躁病、広汎性発達障害、多動性障害、うつ病などの、まれではあるが重篤な病態を基礎とするものが含まれる。
  上記の行動が6ヶ月あるいはそれ以上持続しなければ、この診断を下すことは勧められない。

鑑別診断

 行為障害は他の状態と重なり合う。小児の情緒障害(F93.-)との共存は、行為および情緒の混合性障害(F92.-)と診断すべきである。しかしながら、軽度で、より状況特異的なレベルの多動や不注意は行為障害の子どもでは、低い自己評価や軽い情緒の乱れと同様に、普通である。いずれもこの診断を除外しない。
(除く)
情緒障害を伴った行為障害(F92.-)もしくは多動性障害(F90.-)
気分(感情)障害(F30-F39)
広汎性発達障害(F84.-)
精神分裂病 (F20.−)
 
 この障害群は、持続的な攻撃的、反社会的あるいは挑戦的行動と、明らかで際立った抑うつ、不安あるいは他の情緒的混乱の症状と結合によって特徴づけられる。

診断ガイドライン

 重篤さが、小児期の行為障害(F91.-)及び情緒障害(F93.-)、あるいは成人型の神経症の診断(F40-F49)、あるいは気分障害(F30- F39)の両方の診断基準を満たさなければならない。 このカテゴリーについて十分な研究はされていないので、小児期の行為障害から分離するだけの確証は得られていない。潜在的な、病因論的および治療的重要性と、分類の信頼性への寄与のためにここに含めた。

文部科学省による定義

 ADHDとは、年齢あるいは発達に不釣り合いな注意力、及び/又は衝動性、多動性を特徴とする行動の障害で、社会的な活動や学業の機能に支障をきたすものである。
また、7歳以前に現れ、その状態が継続し、中枢神経系に何らかの要因による機能不全があると推定される。

文部科学省による判断基準など

判断基準

以下の基準に該当する場合は,教育的,心理学的,医学的な観点からの詳細な調査が必要である。

A.以下の「不注意」「多動性」「衝動性」に関する設問に該当する項目が多く、少なくともその状態が6ヶ月以上続いている。

不注意
多動性
衝動性

B.「不注意」「多動性」「衝動性」のうちのいくつかが7歳以前に存在し、社会生活や学校生活を営む上で支障がある。

C.著しい不適応が学校や家庭などの複数の場面で認められる。

D.知的障害(軽度を除く)、自閉症などが認められない。

実態把握のための観点(試案)

A.基本方針

 学校における実態把握については,担任教員等の気付きを促すことを目的とすることが重要である。
 障害種別を判断するためではなく,行動面や対人関係において特別な教育的支援の必要性を判断するための観点であることを認識する必要がある。
 学校では,校内委員会を設置し,同委員会において,担任等の気付きや該当児童生徒に見られる様々な活動の実態を整理し,専門家チームで活用できるようにすることが求められる。専門家チームでは,このような学校における実態把握をも含めて,総合的に判断をすることになる。

B.留意事項

ADHDや高機能自閉症等,障害の医学的診断は医師が行うものであるが,教員や保護者は,学校生活や家庭生活の中での状態を把握する必要がある。
授業や学校生活において,実際に見られる様々な特徴を把握できるような観点を設定する必要がある。
高機能自閉症等の一部には,行動としては現れにくい児童生徒の内面的な困難さもあることに留意する必要がある。
授業等における担任の気付きを,注意集中困難,多動性,衝動性,対人関係,言葉の発達,興味・関心などの観点から,その状態や頻度について整理し,校内委員会に報告する。

C.観点

○ 知的発達の状況

○ 教科指導における気付き

○ 行動上の気付き

○ コミュニケーションや言葉遣いにおける気付き

○ 対人関係における気付き

※ 「ADHD児の理解と学級経営」(仙台市教育センター,平成13年度),「注意欠陥/多動性障害(ADHD)等の児童・生徒の指導の在り方に関する研究」(東京都立教育研究所,平成11年度)を参考にした。

指導方法

A.基本的な考え方

<ADHDの指導・高機能自閉症等の指導共通>

<ADHDの指導>

B.具体的な配慮

<ADHDの指導・高機能自閉症等の指導共通>

<ADHDの指導>

 上記の具体的な配慮は,すべての年齢層に共通というわけではなく,年齢によって,異なることに注意する必要がある。また,同年齢であっても,個々の状態に応じて配慮事項は変わることに注意する必要がある。
 また,いくつかの指導実践では,通常の学級で可能な配慮と,通級指導教室等における配慮が有効な場合もあることが報告されている。

※「今後の特別支援教育の在り方について(最終報告)」(平成15年3月)より抜粋


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